Human Resources and Social Security of Shijiazhuang
 
 

AG亚游市市区城镇职工生育保险实施办法
时间:2018-01-08 15:32:31
关键字:生育保险
AG亚游市市区城镇职工生育保险实施办法
 石政办发〔2018〕1号
 
第一章总则
第一条 为维护城镇职工合法权益,保障其生育期间的基本生活和医疗保健,均衡用人单位及参保人员生育费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人口与计划生育条例》(以下简称《条例》)、《河北省女职工劳动保护特别规定》、《河北省城镇职工生育保险暂行办法》、《AG亚游市城镇职工基本医疗保险实施办法》等有关规定,结合本市市区(含正定县,下同)实际,制定本办法。
第二条 本市市区城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医保)制度的基础上组织实施,实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。
第三条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户,专款专用。任何单位或者个人不得挪用。
第四条 市财政局和市审计局依法对生育保险基金的收支及管理情况予以监督。
第五条 生育保险只建统筹基金,不建个人账户。
第六条 生育保险费,按照“以支定收,收支平衡”的原则筹集,与基本医保费统一征缴,缴费基数采用基本医保费缴费基数。
 
第二章管理机构及职责
第七条 市人力资源和社会保障局(以下简称市AG亚游)为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为:
(一)贯彻执行国家和河北省生育保险的法律、法规、规章等有关政策;
(二)制定全市职工生育保险政策;
(三)负责全市生育保险制度的组织与实施;
(四)指导和监督生育保险经办机构的工作;
(五)组织协调生育保险的有关事宜。
第八条 本市医疗保险管理中心(含矿区、藁城区、鹿泉区、栾城区、循环化工园区、正定县医保经办机构,以下简称经办机构)为市区城镇职工生育保险的经办机构,其职责为:
(一)贯彻执行生育保险各项政策、法规;
(二)编制生育保险基金收支预、决算;
(三)负责生育保险基金的筹集、支付和管理;
(四)负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作;
(五)负责生育保险咨询服务工作。
第九条 用人单位主要职责:
(一)执行生育保险的政策、规定,并做好宣传工作;
(二)负责本单位生育保险有关报表的呈报工作;
(三)按规定及时足额缴纳生育保险费;
(四)负责本单位职工生育、职工计划生育手术及并发症、职工配偶生育或计划生育手术医疗费审核报销;
(五)负责生育津贴申报和发放事宜;
(六)负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理;
(七)承办有关生育保险的其他事宜。
第十条 生育保险协议医疗机构主要职责:
(一)执行生育保险的政策、规定;
(二)承办生育保险医疗服务,并制定相关的管理制度;
(三)负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总,并按规定及时向经办机构传送信息和报送有关报表;
(四)负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查;
(五)承办有关生育保险的其他事宜。
 
第三章 实施范围和对象
第十一条 本市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位,均列入本市市区生育保险实施范围。
第十二条 本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休(职)人员,灵活就业人员(以下简称职工)及职工未就业且生育保障制度未覆盖的配偶(以下简称职工配偶),均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。
第十三条 生育保险参保登记手续参照职工基本医保的登记办法办理。
 
第四章 统筹项目
第十四条 生育保险的统筹项目包括下列项目:
(一)符合《条例》生育政策规定的生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;
(二)宫内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;
(三)经县级以上卫生和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;
(四)用人单位按1%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;
(五)法律法规规定的其他项目。
第十五条 本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。
本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的宫腔内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎及复通术等。
 
第五章 保险费
第十六条 财政拨款的行政、事业组织及灵活就业人员生育保险费的费率标准为0.4%;企业、自收自支或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位生育保险费的费率标准为1%,生育保险费全部由用人单位缴纳,列支渠道与基本医保费相同,用人单位参保人员不缴纳生育保险费。灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。
第十七条 关闭、破产、改制用人单位应按现行职工安置政策缴纳生育保险费,具体办法可按照基本医保相关政策执行。
第十八条 生育保险费费率需要调整时,应根据生育保险基金收支情况,由市AG亚游会同市财政局提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。
第十九条 用人单位和灵活就业人员应按时足额缴纳生育保险费。中断缴费期间,停止享受生育保险待遇。中断缴费在6个月及以内的,按规定补缴生育保险费及滞纳金,补缴后可连续享受生育保险待遇;欠费超过6个月的,恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金,欠费期间生育的,其生育待遇由用人单位负担,生育保险基金不予支付。
第六章 保险基金
第二十条 生育保险基金由下列项目构成:
(一)用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金利息;
(三)生育保险费的滞纳金;
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第二十一条 生育保险基金统一调剂,用于支付第十四条规定的统筹项目费用。
 
第七章 待遇及标准
第二十二条 参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇:
(一)生育医疗费;
(二)计划生育手术及并发症医疗费;
(三)法律法规规定的其他费用。
第二十三条 生育津贴待遇。按1%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间由用人单位发放工资改为由生育保险基金支付生育津贴。
按1%费率标准缴费的用人单位的参保人员,连续缴费满十个月(不含补缴时间)生育的,享受生育津贴待遇;连续缴费不满十个月生育的,生育后在按1%费率标准缴费的用人单位连续缴费满十二个月的,其生育津贴按生育时的标准予以支付。本办法实施之前生育的按原规定执行。
按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇,产假及计划生育手术休假期间工资由原渠道支付。职工配偶生育及计划生育手术休假的,不享受生育津贴待遇。
领取生育津贴期间,生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的,生育保险关系自行终止,从次月起停发生育津贴;职工终止生育保险关系的,从次月起停发生育津贴。
生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算,由经办机构逐月拨付至用人单位,全额支付给本人,不得截留或挪用。
第二十四条 发放生育津贴的天数为:
(一)怀孕不满4个月终止妊娠的15天;
(二)怀孕满4个月终止妊娠的42天;
(三)自然分娩的158天(分娩后新生儿死亡的98天);
(四)难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引)或剖宫产的增加15天;
(五)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天;
(六)放置、取出宫内节育器的2天;
(七)放置、取出皮下埋植剂的3天;
(八)单独施行输精管结扎的7天;
(九)单独施行输卵管结扎的21天;
(十)施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、施行输卵管结扎的增加10天;
(十一)法律法规规定的其他情形。
第二十五条 生育保险基金支付生育医疗费用,实行定额报销,标准分别为:
(一)自然分娩2000元;
(二)难产2500元;
(三)剖宫产3500元;
(四)怀孕7个月以上终止妊娠2000元;
(五)怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元;
(六)怀孕不满4个月终止妊娠400元。
第二十六条 职工计划生育手术医疗费,实行限额报销,限额报销标准分别为:
(一)每例放置(取出)宫腔内节育器术,按定点医疗机构级别确定,三级40元,二级36元,一级及以下32元;
(二)皮下埋植(取出)术,每例100元;
(三)单独行输精管结扎术,每例300元;
(四)单独行输卵管结扎术,每例2000元;
(五)输精(卵)管复通术,每例3500元;
(六)宫腔内节育器嵌顿行宫腔镜取出,每例3000元;
(七)计划生育手术并发症,每年3000元。
生育保险制度建立前的计划生育手术及并发症医疗费,生育保险基金不予支付。
第二十七条 职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费,实行限额报销,标准为本办法第二十五条、第二十六条规定标准的50%。
第二十八条 生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用:
(一)治疗不孕症、早孕反应及保胎的;
(二)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的;
(三)属于新生婴儿的;
(四)因医疗事故所致的;
(五)不符合《条例》规定的生育条件未采取长效避孕措施终止妊娠的;
(六)违反国家或省人口与计划生育政策规定生育的;
(七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的;
(八)未经批准自行恢复生育手术的;
(九)治疗生育并发症及合并症的;
(十)不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的;
(十一)其他应当由个人负担的。
第二十九条 女职工治疗分娩期并发症(子宫破裂、羊水栓塞、产后出血)及生育期间其他疾病的医疗费,按照基本医保有关规定支付。
 
第八章 就医管理与医疗费结算
第三十条 职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法,职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保协议医疗机构就医;职工计划生育相关项目应在本市市区协议妇幼保健计划生育服务机构或具有计划生育服务资质的市医保协议医疗机构就医。就医应出示社会保障卡、生育证或生育登记凭证(以下简称生育证)和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理,提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。协议医疗机构诊疗结束后应将生育证复印件留存入病历。
第三十一条 职工生育医疗费按照规定在协议医疗机构出院即时结算,生育医疗费中应由个人负担的,由本人现金结算,应由生育保险统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算;符合国家生育政策但因生育证信息不匹配等原因不能即时结算的,先由本人全额现金垫付,出院后由用人单位到经办机构按规定报销。
协议医疗机构即时结算的生育医疗费相关信息应及时上传至经办机构,经办机构按结算办法与协议医疗机构结算。
第三十二条 未经批准在非协议医疗机构就医的生育或计划生育医疗费,生育保险基金不予支付。
第三十三条 常驻外地女职工生育及职工计划生育手术,应到本人驻地选择一所有产科的基本医保协议医疗机构就医,医疗费先由个人垫付,治疗终结后,由用人单位为其办理医疗费申报手续。
第三十四条 职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医,医疗费先由个人垫付,治疗终结后,由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。
第三十五条 女职工因特殊原因需到非统筹区生育的,应凭生育证、夫妻双方户口本,于生育前通过用人单位向经办机构填报《AG亚游市市区职工生育保险异地生育备案表》,办理备案手续;女职工因急诊在非协议医疗机构生育的,可就近就医,但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向经办机构填报《AG亚游市市区职工生育保险异地生育备案表》,办理备案手续。不办理异地生育备案的生育医疗费,生育保险基金不予支付。
第三十六条 本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的,向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、《AG亚游市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》,由用人单位于每月10日前向经办机构办理备案手续,从备案之月起享受待遇。不办理备案的,计划生育手术并发症医疗费,生育保险基金不予支付。
 
第九章 待遇申报与费用拨付
第三十七条 职工全额垫付的生育医疗费(含计划生育手术及并发症医疗费)及申报生育津贴待遇,由用人单位凭以下资料每月10日前向经办机构及时申报。
1.诊断证明书;
2.住院医疗费收据;
3.出院记录;
4.生育证原件、复印件;
5.出生医学证明原件及复印件。
第三十八条 男职工配偶报销生育医疗费(含计划生育手术及并发症医疗费)除需提供第三十七条资料外,还需提供本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保障制度未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明。
第三十九条 连续缴费不满十个月生育的,继续缴费满十二个月后申请津贴时还应提供劳动合同书原件及复印件、工资发放凭证、社会保险缴费凭证等资料,否则不予支付。
第四十条 对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇,经办机构应及时审核,将准予支付的费用拨付至用人单位,由用人单位支付给职工本人,不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由经办机构拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。
 
第十章 法律责任
第四十一条 经办机构、协议医疗机构、用人单位、参保个人等违反《中华人民共和国社会保险法》按照有关规定处理。
 
第十一章 附则
第四十二条 本办法涉及的生育保险统筹项目及保障水平,国家有新规定的,按国家规定执行。
第四十三条 本办法由AG亚游市人力资源和社会保障局负责解释。有效期自2017年7月1日起至2022年6月30日止。
 
 
 
 
AG亚游市人民政府办公厅2018年1月5日印发
 
 
 
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