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关于印发AG亚游市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)的通知
发布时间:2017-12-21  查看次数:
AG亚游市人力资源和社会保障局
关于印发AG亚游市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)的通知
 
各县(市)、藁城区、栾城区、鹿泉区、矿区人力资源和社会保障局:
现将《AG亚游市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们,提出以下意见,请一并认真贯彻执行。
一、统一思想、提高认识。各级人力资源和社会保障部门要统一思想、提高认识,按照简政放权的精神,明晰社会保险行政部门和经办机构的职能分工,实行市级统筹、分级管理。市及各区县要协同配合,转变管理方式,完善协议管理,努力营造公开透明的市场环境,鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。
二、加强领导,精心实施。实行基本医疗保险定点医药机构协议管理涉及到医疗保险管理体制、机制转变,也涉及到相关部门、行业和广大参保人员利益。各级要加强对该项工作领导,精心组织实施,做好政策宣传解释,合理引导人民群众和医药机构预期,及时通报有关信息,稳妥推进。
三、规范协议,违约追责。经办机构和医药机构通过谈判规范服务协议内容,明确双方的权利义务,细化管理措施以及违约处理内容,完善退出机制。双方要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,要按照服务协议约定追究违约方责任。
四、强化监管,优化服务。要及时转变工作重点,从重准入转向重管理,着重加强事中、事后监管。加强与有关部门的配合,加大对医疗保险违规违法行为的查处打击力度。进一步简化办事程序,优化工作流程,提升服务质量,提高管理服务水平和基金使用效率,促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务,更好地满足参保人员的基本医疗需求。
 
 
 
                                                                                                             AG亚游市人力资源和社会保障局
                                                                                                                        2017年8月24日
(此件主动公开)
AG亚游市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)
第一章总则
第一条为加强和规范基本医疗保险定点医药机构协议管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)、《河北省人力资源和会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见》(冀人社字〔2016〕94号)、《河北省人力资源和社会保障厅关于印发河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)的通知》(冀人社规〔2016〕13号)等法律法规及政策规定,制定本办法。
第二条本办法所称定点医药机构,是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构(以下称“经办机构”)签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。
医疗保险定点医药机构服务协议(以下称“服务协议”)是指经办机构与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的,用于规范双方责任、权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
第三条本市行政区域内依法成立的各类医药机构有权申请为基本医疗保险定点医药机构。鼓励符合条件的医药机构在平等、自愿基础上申请成为医疗保险定点医药机构。
第四条本市行政区域内基本医疗保险定点医药机构的申请、受理、评估、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议,适用本办法。
第五条市AG亚游负责对全市定点医药机构协议管理工作进行监督和指导。市医保中心负责市区(含正定县)定点医药机构协议管理工作;矿区、藁城区、栾城区、鹿泉区、正定县医保经办机构协助市医保中心做好本地定点医药机构的协议管理工作。各县(市)医保行政部门负责对本地定点医药机构协议管工作进行监督和指导。各县(市)医保经办机构负责本地定点医药机构的协议管理事务。
第六条鼓励各种所有制性质的医药机构在质量、价格、费用等方面公平竞争。经办机构可依据国家和省有关规定与医药机构就医疗服务、药品、医用耗材价格等进行谈判。定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省、市发改、卫计委、人社部门相关规定执行。
第二章申请原则及条件
第七条确定定点医药机构的基本原则:
(一)因地制宜、布局合理。按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针,结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置,力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。
(二)公开透明、自愿申请。市、县经办机构要在合理布局的基础上,公开、公平、公正的选择定点医药机构。申请医保定点的医药机构自愿履行经办机构向社会公布的服务协议内容。执行国家、省、市规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策,自愿接受医保支付标准或价格谈判。
(三)引入竞争、择优定点。经办机构要综合考虑医药机构的服务范围、规模、质量、特色、价格等方面因素,引入竞争机制,认真组织评估工作。鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择综合条件比较好的医药机构纳入医保定点协议管理。
(四)扶持基层、规模优先。充分发挥医疗保险对基层医疗机构和规模大、服务规范的医疗机构的扶持作用,结合医药卫生体制改革,对执行基本药物制度的基层医疗机构优先纳入定点医药机构协议管理。
(五)有进有退、动态管理。经办机构按照参保人医保服务需求、基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况,与综合条件好的医药机构签订服务协议。对达不到要求、定点标准降低以及违法违规经营等情形的,要按照服务协议约定及时解除(终止)服务协议。
第八条申请基本医疗保险定点的医疗机构应具备的基本条件:
(一)依法经主管部门批准取得执业资格且从事经营活动3个月以上;
(二)有稳定的营业场所,配备必要的管理人员和信息系统;
(三)有与医疗保险管理相适应的内部管理制度,其中包括收支项目、账目记录及入、出库和财务管理制度等;
(四)工作人员具备相应的从业资质;
(五)单位及其从业人员按规定全部参加社会保险;
(六)遵守国家及省、市有关法律、法规、政策和标准。
第九条申请基本医疗保险定点的零售药店应具备的基本条件:
(一)依法经主管部门批准取得经营资格且从事经营活动3个月以上;
(二)有稳定的执业场所,配备必要的医保管理人员和信息系统,具备及时供应基本医疗保险用药的能力,能提供24小时购药服务;
(三)有符合医疗保险管理规定的内部管理制度,其中包括收支项目、账目记录及“进、销、存”台账等;
(四)经营范围为各类药品、医疗器械(器具)(食药监械、管械准字号)、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号)、消杀用品(卫消字号)、中草药个具(原枝、原具)等与治疗保健、辅助治疗有关的商品;
不得经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电、工艺美术等商品;
(五)实际营业面积在市区的不低于100平方米,在县(市)城区的不低于80平方米,在乡镇及以下的60平方米左右;
(六)单位及其工作人员需具备相应的从业资质且按规定全部参加社会保险;
(七)遵守国家及省、市有关法律、法规、政策和标准。
第十条医药机构有下列情形的不得申请基本医疗保险定点医药机构:
(一)违法违规经营的;
(二)医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院、工商管理和金融管理等部门纳入不诚信记录的;
(三)采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构,被查实未满1年的;
(四)发生重大医疗质量安全事件,未满2年的;
(五)同一法人或投资主体的相关医药机构因违规被经办机构给予解除协议处理未满2年的;
(六)医药机构及其职工未按社会保险政策规定参加社会保险,或未及时足额缴纳社会保险费用的。
第三章定点医药机构的申办流程
第十一条经办机构应当按照定点医药机构申请流程(附件1),定期开展医疗保险定点医药机构的申请受理工作,将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。
受理工作开始前向社会发布公告,公告应包括接受申请的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限等基本情况。
第十二条医疗机构需提供以下材料:
(一)申请书:主要包括医疗机构简介、前3个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况,医疗服务能力说明等;
(二)《AG亚游市医疗保险定点住院医疗机构申请表》(附件2)、《AG亚游市医疗保险定点门诊医疗机构申请表》(附件3);
(三)医疗机构执业许可证副本、医疗机构等级证书及其复印件,解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》;
(四)信息系统建设情况材料,与开发商签订的服务协议;
(五)科室设置一览表(附件4)及平面图;
(六)大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件,药品经营品种价格清单;
(七)卫生技术人员名册(附件5),资格证书、执业证书及其复印件;
(八)医疗机构所处地理方位图及住所地使用证明(提供房产证或3年以上的房屋租赁合同)。
第十三条零售药店需提供以下材料:
(一)申请书:主要包括零售药店简介、药品经营品种价格清单及前3个月业务收支情况;
(二)填写《AG亚游市医疗保险定点零售药店申请表》(附件6);
(三)《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)及其复印件;
(四)药师资格证书及注册证复印件;
(五)工作人员从业资质及参加社会保险证明;
(六)药店所处地理方位图及住所地使用证明(提供房产证或3年以上的房屋租赁合同)。
第十四条经办机构工作人员应按公告的规定,接收医药机构递交的申请材料,并及时登记。对申请材料齐全的,下达受理通知书,纳入集中评估;申请材料不齐全的,应当一次性告知医药机构需要补正的材料及时限;不符合条件的,不予受理。
经办机构可通过资料审查、社会保险信息系统核查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。
第十五条经办机构组织由医疗保险业务工作人员和医药卫生专家等组成的评估小组对纳入本统筹地区集中评估范围的医药机构进行评估,评估工作由驻局纪检部门全程监督。评估工作按以下程序开展:
(一)现场验收。主要对医药机构申请材料中涉及医疗保险相关的软硬件情况进行核实,核查后的信息由医药机构确认。
(二)集中评估。评估小组应当按照本规定附件7、8、9所列评估标准,根据验收情况为每个医药机构评估。
(三)评估结果确定。评估结果根据医药机构得分情况确定,得分80分以上的为合格。
(四)结果公示。评估后,市区在市医保中心网站、县(市)及有关区在本地AG亚游网站,将通过评估的定点医药机构名单进行公示,公示期为7天。
公示期间接到相关举报投诉的,经调查核实不符合定点医药机构要求的,取消纳入定点医药机构资格,不予签订服务协议。
第四章协议签署及履行
第十六条经办机构与评估通过的医药机构应当在约定时间内签订医保定点服务协议。约定时间一般为公示结束后20日内,医药机构有特殊情况可以申请延长。因医药机构原因未能在约定时间签订医疗保险定点服务协议的,视作自动放弃。
经办机构将签订的服务协议报同级社会保险行政部门备案。
第十七条服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、最低服务量、费用结算、违约处理等基本内容外,要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
第十八条经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议,谈判达成一致意见的,签订服务协议,原则上服务协议一年一签;谈判达不成一致意见的,不予签订服务协议。
定点医药机构应于服务协议期满前30日内向经办机构申请续签,经经办机构年度考核且公示无异议的,按规定续签服务协议。逾期未提出申请的,服务协议自动终止。
第十九条定点医疗机构按照服务协议约定履行下列义务:
(一)严格执行基本医疗保险和卫生监督管理法律、法规、规章和政策规定,自觉履行服务协议,自愿接受监督检查。制定相应的医疗保险管理制度;二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室,明确医疗保险分管负责人,配备基本医疗保险专职管理人员,非公立医疗机构由院领导兼任医保工作负责人;其他医疗机构应明确基本医疗保险专职管理人员。
(二)使用符合《处方管理办法》规定的处方,住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等单据符合经办机构要求;
(三)基本医疗保险的医疗费用单独建账,参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存;
(四)按要求及时准确向经办机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息;
(五)实行门诊和住院费用清单制;
(六)建立目录外医疗费用告知制度,在为参保人提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务时,应征得参保人或其家属的同意并签字;
(七)严格执行基本医疗保险各项管理规定,在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡,确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合;
(八)严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围为参保人服务,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人;
(九)医疗机构自行研制的制剂、自创诊疗器械、自设或新增诊疗项目及价格应向人力资源和社会保障部门申报,经评审合格后,可纳入医保支付范围。
(十)为参保人设置醒目的基本医疗保险投诉、举报和咨询电话;
(十一)医疗机构要将本单位符合条件的医师、药师录入医保医师药师系统,严格履行医保各项管理规定。
(十二)要建立药品、器械、耗材出入库登记制度,按照医保行政主管部门和经办机构要求备案出入库、库存情况,及本单位药品、器械、耗材销售额度前十名具体情况。
(十三)具备与医疗保险管理信息平台联网条件,能够实现与医疗保险管理软件、视频管理系统、医疗保险目录库编码系统、医保医师、药师管理系统、电子处方管理等经办机构要求安装的系统对接;
(十四)服务协议约定的其他义务。
第二十条定点零售药店按照服务协议约定履行下列义务:
(一)严格执行基本医疗保险和药品监督管理法律、法规、规章和政策规定,自觉履行服务协议,确保药品质量,自愿接受监督检查;
(二)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,明确基本医疗保险专职管理人员;
(三)为参保人提供医疗保险记账费用清单;
(四)按照《处方药与非处方药分类管理办法》销售处方药;按照国家规定提供非处方药品购药服务;
(五)宣传社会医疗保险政策,设置醒目的售药指引标识和基本医疗保险投诉、举报和咨询电话;
(六)通过计算机接口程序实时准确传送医疗保险购药结算信息到医疗保险信息管理系统;
(七)零售药店要将本单位符合条件的坐堂医师、药师录入医保医师药师系统,严格履行医保各项管理规定。
(八)要建立药品、器械、耗材出入库登记制度。按照医保行政主管部门和经办机构要求备案出入库、库存情况,及本单位药品、器械、耗材销售额度前十名具体情况(连锁药店由驻我市公司总部负责)。
(九)具备与医疗保险管理信息平台联网条件,能够实现与医疗保险管理软件、视频管理系统、医保医师管理系统、电子处方管理等经办机构要求安装的系统对接。
(十)服务协议约定的其他义务。
第二十一条经办机构与定点医药机构共同遵守协议条款,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务。
第二十二条经办机构应根据协议约定,加强对定点医药机构的宣传、教育、培训,随时接受咨询。
第二十三条定点医药机构实行年度考核制度。由市经办机构统一组织实施。考核内容包括定点医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、医疗保险三个目录执行情况、结算、住院、服务质量、个人账户消费情况等。考核结果作为信用档案管理、兑付保证金、续签服务协议的重要依据。
第二十四条定点医药机构实行信用档案管理制度,各级经办机构要建立健全定点医药机构及医保医师信用档案,促进定点医疗机构及医保医师、药师不断提高服务质量。对违反医保制度的医师、药师,视情节轻重给予暂停医保服务等处罚。
第二十五条经办机构应加强医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
第二十六条经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源,采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式,对定点医药机构的协议履行情况进行检查。
检查的工作流程包括:事先告知(必要时可随机检查)、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。
第二十七条经办机构应对定点医药机构的信息进行管理。定点医药机构的合并及名称、法定代表人、级别、地址信息和服务范围依法变更的,应及时向医保经办机构申报(附件10、11、12),经办机构对定点医药机构的变更内容进行核实。必要时应先暂停协议并组织重新评估,根据评估结果决定是否继续履行协议。
经办机构将新增和变更信息的定点医药机构资料及时向同级行政部门备案。
第二十八条市区经办机构应当及时将新增定点医药机构基本信息在市医保中心门户网站上向社会公告,县(市)在医保行政部门门户网站上公告。
各定点医药机构按统一格式制作标识并悬挂在显著位置。
第六章协议违规处理
第二十九条经办机构应根据定点医药机构违约情况,依据协议采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理,并将处理情况报同级医保行政部门。
第三十条经办机构查实定点医药机构存在违约行为,需要暂停医疗保险服务的,应书面通知对方,并自书面通知之日起暂停协议。
暂停期满,经办机构应对其整改情况进行检查,验收通过后可恢复协议。
第三十一条经办机构应建立定点医药机构违规处理机制,对定点医药机构实行积分管理。每个结算年度初始分值为12分,出现违规行为的,扣除相应的分值并予以相应处理。扣分在结算年度内累加计算,每年度末扣分清零。
二级以上医疗机构,如违规行为不涉及医疗机构其他科室的,可实行以科室为单位的积分管理制度,违规人员按协议约定处理。
第三十二条扣分由经办机构按以下标准执行:
(一)有下列情形之一的,一次扣12分
1确认该医药机构有骗取医疗保险基金行为的,如经核实存在冒名顶替、挂床住院等情况的。
2为未取得医疗保险定点资格的医药机构提供医疗保险社会保障卡划卡服务的。
3出租转让给其他单位经营未到经办机构办理相关手续的。
4抗拒人社部门的监督检查或拒不改正违法违规行为情节恶劣的。
(二)有下列情形之一的,一次扣6分
5不执行医疗保险政策和医保目录规定,将目录或政策外药品、诊疗项目、服务设施和病种等列入医疗保险基金支付范围的。
6经核实存在降低入院标准、变通住院、分解住院等情况的。
7药店违规使用社保卡或经营医保政策范围外物品的。
(三)有下列情形之一的,一次扣3分
8不能及时、真实上传对参保人提供的就医服务数据和信息且未向社保医保经办机构说明情况的。
9未履行自费项目、药品知情同意制度,故意曲解或编造医保政策、拒收或推诿参保病人、住院期间要求参保人院外购药或拒不提供外配处方等情况或参保人员投诉经核实的。
10名称、法定代表人、级别、地址信息和服务范围等发生变更未到经办机构办理相关手续的。
(四)有下列情形之一的,一次扣2分;不满足2分标准的,一次扣1分。
11超出核准的科室或诊疗科目等范围开展诊疗活动,累计不合理费用达2000元及以上的。
12以各种借口致使参保人员提前或延迟出院的。
13未按规定及时准确书写门(急)诊病历、医嘱、住院病程记录或记录不真实、不完整、不规范的。
14病历记录、医嘱等与发生的医疗费用清单不符的。
15单份病历因过度检查、过度治疗、开虚假处方、大处方、搭车开药、超范围用药、滥用抗生素、小病大治等原因造成医保基金浪费累计不合理费用达2000元及以上的。
16经审核认定单份住院病历违规费用占住院费10%以上的。
17接到不合理问题整改自查通知未执行的。
第三十三条积分情况与定点医药机构年终考核和费用清算挂钩。具体标准如下:
(一)医疗保险结算年度内扣分满12分的,经办机构按违规情况严重程度对医药机构(科室)予以暂停协议2-6个月处理,同时扣除医药机构(科室)全部履约保证金;第二年仍出现扣分满12分的,经办机构与定点医药机构解除协议,同时扣除医药机构(科室)全部履约保证金,2年内不接受该医药机构(科室)的重新申请。
(二)医疗保险结算年度内扣分满6分不足12分的,经办机构根据违规情况严重程度对医药机构(科室)进行通报批评、限期整改、暂停联网结算或扣除违规费用处理,违规医务人员暂停医疗保险服务3个月。结合当年度年终考核分值扣减相应履约保证金,划入统筹基金。
(三)医疗保险结算年度内扣6分以下的,经办机构根据违规情况严重程度对医药机构(科室、医师)给予约谈、通报批评、限期整改处理。
(四)年度违规扣分计算按处理结束时间累计。
第三十四条对于违反医疗保险法律法规的,在追究违约责任的同时,社会保险行政部门要按规定作出行政处罚,或移送卫计委、食药监、物价等相关部门处理;涉及违法犯罪的定点医药机构和个人,在追究违约责任的同时,按终止医保协议并移送司法机关处理,依法追究其刑事责任。
第七章解除(终止)协议
第三十五条定点医药机构经依法批准暂停服务的,应当在批准之日起30日内,向经办机构申请保留服务协议,超过6个月未恢复正常服务的,自动解除医保协议;待医药机构恢复正常服务后,按规定重新申请协议定点。
第三十六条医药机构的定点资格不得转让、买卖,定点医药机构法定代表人除因上级机关任免、内部调整、法定代表人丧失民事行为能力等原因外发生变更的自动解除医保协议。
第三十七条定点医药机构出现撤销、关闭等情况,视作其自动终止医保服务协议。
第三十八条经办机构应通过统筹地区社会保险门户网站发布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息,并督促定点医药机构做好善后工作,保障参保人员的医疗待遇,妥善处理在院病人。
经办机构要将解除(终止)协议的定点医药机构的基本信息及时报同级社会保险行政部门备案。
第八章附则
第三十九条医疗机构的分设机构、医疗机构内独立核算的机构、协作(合作)医院或有多个执业地点的,应当以自己的名义单独提出申请。药品零售连锁企业门店应单独申请协议定点。
第四十条医药机构对申请初审结果、评估结果以及违约处理有异议的,可向同级社会保险行政部门或者上级医保经办机构提出申诉、申请复核。
第四十一条各级医保经办机构在开始受理定点医药机构申请前,应向当地医保行政部门上报当期受理申请工作计划;在审核过程中,医保行政部门要加强监督检查和指导工作,各县(市)新增定点医药机构要报同级医保行政部门和市经办机构备案,全市新增协议定点单位由市医保经办机构统一报市医保行政部门备案。
第四十二条本办法适用于本市行政区域内的医疗保险定点服务协议管理工作。
第四十三条本办法自下发之日起执行,有效期两年。
 
附件:1定点医药机构申请流程
2《AG亚游市医疗保险定点住院医疗机构申请表》
3《AG亚游市医疗保险定点门诊医疗机构申请表》
4医疗机构科室设置一览表
5医疗机构卫生技术人员花名册
6《AG亚游市医疗保险定点零售药店申请表》
7《AG亚游市医疗保险定点住院医疗机构准入评估表》
8《AG亚游市医疗保险定点门诊医疗机构准入评估表》
9《AG亚游市医疗保险定点零售药店准入评估表》
10《AG亚游市医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表》
11《AG亚游市医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表》
12《AG亚游市医疗保险定点医药机构信息变更申请表》